¿Cómo se determina la eficacia de las Pruebas de ADN?

Los avances existentes en el conocimiento del ADN, permiten detectar la base molecular de centenares de enfermedades genéticas. Este conocimiento se está aplicando en forma de pruebas de ADN para el diagnóstico de esas enfermedades. Para el 25 de septiembre de 2000, la base de datos de Genetests registró hasta ese entonces, 774 enfermedades diagnosticables por pruebas de ADN. Estas pruebas de ADN son seguras y pueden aplicarse a individuos sintomáticos para confirmación diagnóstica; embarazos en riesgo genético para alguna de estas enfermedades; y a individuos asintomáticos, pero cuya historia familiar los pone en riesgo de desarrollar una enfermedad genética en el futuro.

Asimismo, por medio de las pruebas de ADN se están detectando mutaciones. Estas otorgan una susceptibilidad individual o predisposición para contraer alguna enfermedad; como los cánceres de mama, de próstata o de colon; la arteriosclerosis coronaria, la hipertensión arterial, la epilepsia, la diabetes y muchas otras. Cada día esta lista va en aumento, a la misma velocidad que van realizándose investigaciones de ADN en poblaciones especiales. Esto como parte del proyecto del genoma humano. Dado lo reciente de esta tecnología; Asimismo, la escasez de datos fidedignos sobre validez y utilidad clínicas de las pruebas de ADN; aún no existen normas o lineamientos clínicos adecuados para su aplicación. La introducción prematura de las pruebas de ADN en el mercado genera problemas médicos y éticos de gran magnitud.

Aspectos importante a consideran antes de realizarse una Prueba de ADN

Primeramente, antes de someterse a una prueba de ADN, es importante asegurarse de que la prueba sea válida y útil. Una prueba de ADN es válida si proporciona un resultado preciso. Existen dos medidas principales para establecer la precisión cuando se aplican las pruebas de ADN. La primera medida es la validez analítica y la segunda es la validez clínica. Otra medida de la calidad de una prueba genética es su utilidad o utilidad clínica.

La validez analítica se refiere a qué tan bien la prueba de ADN predice la presencia o ausencia de un gen particular o cambio genético. En otras palabras, si la prueba de ADN puede detectar con precisión si una variante genética específica está presente o ausente.

La validez clínica se refiere a qué tan bien la variante genética que se analiza se relaciona con la presencia, ausencia o riesgo de una enfermedad específica. La utilidad clínica se refiere a si la prueba de ADN puede proporcionar información sobre el diagnóstico, tratamiento, manejo o prevención de una enfermedad que sea útil para el consumidor.

Requisitos de los Laboratorios para efectuar las Pruebas de ADN

Todos los laboratorios que realizan pruebas relacionadas con la salud, incluidas las pruebas de ADN, están sujetos a normas reglamentarias federales denominadas Enmiendas de Mejoramiento de Laboratorio Clínico CLIA o incluso requisitos estatales más estrictos. Estas normas regulan cómo se realizan las pruebas de ADN, las calificaciones del personal del laboratorio; y los procedimientos de control y prueba de calidad para cada laboratorio. Al controlar la calidad de las prácticas de laboratorio, los procedimientos de estas pruebas de ADN están diseñados para garantizar la validez analítica.

Estas normas no abordan la validez clínica o la utilidad clínica de las pruebas de ADN. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) requiere información sobre la validez clínica para algunas pruebas de ADN. Además, el estado de Nueva York requiere información sobre la validez clínica de todas las pruebas de laboratorio realizadas para las personas que viven en ese estado. Los consumidores, los proveedores de salud y las compañías de seguros de salud son a menudo quienes determinan la utilidad clínica de una prueba de ADN.

Cómo saber la calidad de prueba de ADN

Puede ser muy difícil determinar la calidad de una prueba de ADN vendida directamente al público. Algunos proveedores de pruebas de ADN, directas al consumidor no están certificados por la CLIA, por lo que puede ser difícil determinar si sus pruebas son válidas. Si los proveedores de pruebas de ADN directas al consumidor ofrecen información fácil de entender sobre la base científica de sus pruebas, puede ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas. Asimismo, puede ser útil discutir cualquier inquietud con un profesional de la salud antes de solicitar una prueba de ADN de venta directa al consumidor.

Las pruebas de ADN: como herramienta de detección de enfermedades

Existen algunos aspectos relacionados con las principales aplicaciones de predicción de las pruebas de ADN. Es decir, cuando ellas se aplican a personas sanas o cuando se desconoce las características físicas, como es el caso del diagnóstico de bebés prenatales. Las pruebas de ADN tienen ciertos atributos, que permiten definir criterios y así analizar sus posibles beneficios y riesgos. El primer atributo es su validez analítica. Esto nos quiere saber cuál es el desempeño de la prueba de ADN en el laboratorio.

Atributos de las pruebas de ADN

Los componentes de la validez analítica de una prueba de ADN son su sensibilidad. Esto se traduce en la capacidad de detectar una mutación si está presente; su especificidad, que la prueba sea negativa cuando la mutación está ausente; su certeza, que probabilidad que el valor medido esté en un rango predeterminado; y su confiabilidad, que probabilidad de obtener el mismo resultado sea consistente.

Si bien estos son atributos propios de cada prueba de ADN, es obvio que además importan las características del laboratorio y sus técnicos. Por ello es tan importante la acreditación de laboratorios que efectúan análisis de ADN y el control de calidad de las pruebas.

Un segundo atributo de una prueba de ADN es su validez clínica, es decir la certeza con la cual la prueba de ADN diagnostica o predice el riesgo de una enfermedad. La validez clínica de una prueba de ADN incluye su sensibilidad clínica. Esta es la probabilidad que la prueba sea positiva en pacientes que tienen la enfermedad; especificidad clínica, que es la probabilidad que la prueba sea negativa en pacientes sin la enfermedad; valor predictivo positivo, que es la probabilidad que las personas con pruebas positivas desarrollen la enfermedad; y el valor predictivo negativo, que es la probabilidad que las personas con resultados negativos no manifiesten la enfermedad.

El tercer atributo de una prueba de ADN es su utilidad clínica. Esto quiere decir de qué manera el resultado incide en la salud y bienestar de las personas. La utilidad clínica de una prueba de ADN permite facilitar intervenciones médicas para prevenir, mejorar o curar una enfermedad. La información que brinda además puede servir en la planificación reproductiva. Esto para evitar hijos afectados, para reducir la ansiedad por incertidumbre o para evitar controles médicos innecesarios.

Aspectos éticos de las pruebas de ADN

Sin embargo, la información genética no es inofensiva. Ella puede ocasionar perjuicios tales como daños psicológicos, estigmatización y discriminación en seguros médicos y en el empleo. Entre los diferentes factores que afectan la utilidad ética de las pruebas de ADN se cuentan: el objetivo del análisis, el diagnóstico en un contexto clínico individual o familiar, diagnóstico prenatal, predicción en una persona sana, o estudio poblacional; la existencia o no de prevención o tratamiento de eficacia comprobada; los beneficios y perjuicios potenciales, tanto médicos y psicosociales; las implicancias para la familia, los conflictos intrafamiliares; las consecuencias sociales, estigma, seguros, empleo, etc.

Desgraciadamente, todavía hay muy pocos los ejemplos en que una prueba de ADN va de eficacia médica comprobada para mejorar el curso natural de una enfermedad. Un ejemplo, que hasta ahora es detectable a través de pruebas de ADN es la adenomatosis poliposa familiar. Esta es una enfermedad de herencia autosómica dominante, que produce cáncer de colon en los portadores de mutaciones. En los pacientes asintomáticos en riesgo, la prueba de ADN permite enfocar los métodos preventivos y terapéuticos (colonoscopías seriadas, colectomía). Pero, solo en aquéllos que presentan la mutación.

Efectividad en la detección de enfermedades

El caso opuesto es el corea de Huntington. para la cual todavía no existen medidas para contrarrestar el desarrollo inexorable de la enfermedad. La utilidad clínica de la prueba de ADN presintomática de corea de Huntigton es menor que la de adenomatosis poliposa familiar, pues no va seguida de medidas médicas que beneficien al paciente. Sin embargo, un paciente individual le puede encontrar utilidad a la información sobre si posee la mutación, ya sea para planificar su vida, para evitar tener hijos afectados, etc.

En el caso de mutaciones asociadas al desarrollo de ciertas enfermedades multifactoriales, la situación es más compleja, pues no se trata de genes determinantes, sino que solamente son predisponentes. En última instancia, la aparición de la enfermedad en personas genéticamente predispuestas va a depender probablemente más de factores ambientales que de la predisposición genética.

Ejemplos de este tipo son las mutaciones de los genes BRAC1 y BRAC2 que aumentan el riesgo de cáncer de mama y ovario. Asimismo, en aquellas en genes de reparación del ADN que predisponen al cáncer de colon no poliposo. En la mayoría de los conocidos, la agudeza de estas mutaciones es relativamente baja. Así, su contribución al total de la frecuencia de la enfermedad es reducida. Además, en la mayoría de las enfermedades multifactoriales complejas mencionadas, los métodos de prevención y tratamiento no dependen todavía del conocimiento del ADN. Mas allá de posiciones simplistas y reduccionistas, y de las exageraciones de los medios periodísticos, el análisis de genes predisponentes no tiene aún una utilidad clínica manifiesta en enfermedades comunes del adulto.

 

Las pruebas de ADN y el mercado

La introducción en el mercado de pruebas de ADN de predisposición a enfermedades se hace por intereses comerciales y con poca relación con su validez y utilidad clínicas. Esto ha traído como consecuencia que el gobierno de Estados Unidos instale un Comité Asesor sobre pruebas genéticas. Esta acaba de expedirse recomendando una supervisión más estricta por parte de la Administración de Drogas y Medicamentos (FDA), que tiene jurisdicción sobre este tipo de análisis.

Desde el punto de vista de la ética del uso de pruebas de ADN predictivas en la práctica médica; existe consenso en que son los pacientes mismos los que deben decidir voluntariamente si desean realizarse un análisis genético de cualquier tipo. Para que la independencia de decisión sea efectiva, el paciente debe ser informado y asesorado en forma objetiva de todas las implicancias, beneficios y perjuicios potenciales que pueden darse como consecuencia de un análisis genético.

Obstáculos en la aplicación de Pruebas de ADN

Uno de los mayores obstáculos a la aplicación de pruebas de ADN predictivas es que para la mayoría de ellas, aún se desconoce su real poder predictivo. Este conocimiento se logrará a mediano y largo plazo. Esto en la medida que se realicen estudios poblacionales longitudinales. Mientras tanto, no debieran promoverse las pruebas genéticas predictivas para enfermedades exentas de métodos de prevención o tratamiento eficaces.

Por el contrario, debieran estar disponibles para aquellos adultos que las soliciten voluntariamente; siempre y cuando la persona esté mentalmente estable, se le provea de información sobre las limitaciones de la prueba; reciba asesoramiento genético y apoyo psicológico; existan garantías de confidencialidad y el paciente esté en condiciones de absorber la información y usarla en su beneficio.

En el caso de menores de edad, existe consenso de que las pruebas genéticas predictivas para enfermedades de comienzo tardío no tienen cabida, excepto cuando la información genética en un niño es necesaria para instaurar un método de prevención o tratamiento de eficacia comprobada.

Para concluir, las pruebas ADN tienen una aplicación indiscutible en el diagnóstico de centenares de enfermedades genéticas. Especialmente las debidas a genes determinísticos, incluyendo el diagnóstico prenatal. En cambio, son escasas aún las aplicaciones para la predicción de enfermedades por genes determinísticos o predisponentes. Esto dado que la mayoría de estas enfermedades no tienen todavía métodos de prevención o tratamiento de eficacia comprobada. También que no dependan del conocimiento del ADN. Es posible que en el futuro esta situación cambie con el avance del conocimiento del papel de los genes y los factores ambientales en el desarrollo de enfermedades complejas.